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Documentazione sanitaria: che cos’è e a cosa serve

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Hai mai consultato la tua documentazione sanitaria? 

Se non hai la più pallida idee di cosa stiamo parlando o semplicemente non sai come fare, faresti bene a leggere questo articolo. Perché si tratta di qualcosa di veramente importante per tenere sotto controllo la tua salute.

In questo guida, infatti, faremo chiarezza sulla normativa vigente in merito e ti spiegheremo come procedere qualora volessi visionare o tutelare la tua cartella clinica e psicologica.

Vuoi saperne di più? Molto bene, allora non perdiamo tempo e andiamo dritti al sodo. Prendi pure il tuo quaderno per appunti, perché ti daremo tutte le informazioni e i consigli utili del caso.

Documenti e cartelle cliniche: cosa devi sapere

Nei prossimi paragrafi andremo dunque a fare chiarezza sulla documentazione sanitaria, spiegando cos’è, a cosa serve, come si compone e cosa bisogna fare per richiederla e consultarla, proteggendola da potenziali violazioni della tua privacy. Buona lettura.

Cartella clinica normativa e definizione

Documentazione sanitaria: cos’è? Questa è la prima domanda alla quale dobbiamo rispondere.

E allora chiariamo subito che si tratta di quel documento (o l’insieme di documenti) che raccoglie le informazioni necessarie a registrare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente, al fine di determinare eventuali e opportune cure da somministrare.

Non si potrebbe dare alla documentazione sanitaria definizione più precisa e autorevole rispetto a quella data dal Ministero della Salute nel 1992 attraverso la codifica e alla gestione cartelle cliniche e scheda di dimissione ospedaliera istituita dall’ex DM 28.12.1991. Seguendo tale riferimento, per cartella clinica si intende:

«Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero. Ciascuna cartella clinica ospedaliera deve rappresentare l’intero episodio di ricovero del paziente nell’istituto di cura: essa, conseguentemente, coincide con la storia della degenza del paziente all’interno dell’ospedale. La cartella clinica ospedaliera ha così inizio al momento dell’accettazione del paziente in ospedale, ha termine al momento della dimissione del paziente dall’ospedale e segue il paziente nel suo percorso all’interno della struttura ospedaliera».

Comincia a capire meglio di cosa si tratta?

Esempio cartella clinica

A proposito di documentazione sanitaria, possono generalmente far parte della cartella clinica ospedaliera i seguenti documenti:

  1. Foglio di accettazione/rapporto Pronto Soccorso (RPS);
  2. Copia dei referti inviati all’Autorità Giudiziaria;
  3. Copia denuncia di malattia infettiva/notifica infezioni ospedaliere;
  4. Scheda di dimissione ospedaliera (RAD);
  5. La scheda CEDAP;
  6. Scheda documentazione sanitaria infermieristica;
  7. La scheda ostetrica;
  8. Consensi informati;
  9. Copia del riscontro diagnostico in caso di decesso del paziente;
  10. Copia della lettera di dimissione al paziente;
  11. Referti pronto soccorso e di tutte le indagini di laboratorio e strumentali;
  12. La diaria;
  13. Esami con i relativi referti effettuati in dimissione protetta ed in preospedalizzazione;
  14. Eventuali comunicazioni al Tribunale dei Minori;
  15. Scheda anestesiologica;
  16. Eventuali comunicazioni del Giudice di sorveglianza nel caso di pazienti provenienti dagli Istituiti Carcerari;
  17. TSO;
  18. Consulenza specialistiche effettuate;
  19. Scheda dell’intervento chirurgico;
  20. Domanda per lungodegenza;
  21. Domanda per riabilitazione.

Chiaramente la composizione della cartella varia e dipende dal tipo di ricovero e di patologia.

Come richiedere cartella clinica

Se vuoi visionare la tua documentazione sanitaria, ti consigliamo di presentare una richiesta scritta. Seppur questo non sia obbligatorio per legge. Solitamente, per fare questo, può bastare un semplice modulo richiesta cartella clinica Word.

La richiesta può essere presentata da te stesso, in quanto paziente, o da un tuo fiduciario. Come, ad esempio il medico di famiglia o un avvocato. In questo dovresti redigere una delega ritiro documenti sanitari.

Detto questo, nel prossimo paragrafo andremo a studiare anche la normativa conservazione documentazione sanitaria.

Privacy: normativa cartella clinica

Naturalmente la conservazione della documentazione sanitaria è soggetta e tutelata dal diritto alla privacy del paziente. Non a caso, anche l’articolo 10 del Codice Deontologico tiene a precisare che:

«Il medico deve tutelare la riservatezza dei dati personali e della documentazione clinica in suo possesso riguardante le persone anche se affidata a codici o sistemi informatici. Il medico deve informare i suoi collaboratori dell’obbligo del segreto professionale e deve vigilare affinché essi vi si conformino. Nelle pubblicazioni scientifiche di dati clinici o di osservazioni relative a singole persone, il medico deve assicurare la non identificabilità delle stesse. Analogamente il medico non deve diffondere, attraverso la stampa o altri mezzi di informazione, notizie che possano consentire l’identificazione del soggetto cui si riferiscono».

Questo è valido anche nel caso in cui del personale sanitario dovesse essere interessato ad esaminare la documentazione medica di un paziente per ragioni di ricerca o di studio.

In situazioni del genere, prima di tutto, il personale deve richiedere la cartella clinica e l’autorizzazione a procedere direttamente al Direttore Sanitario responsabile della conservazione documentazione sanitaria ambulatoriale.

Ad ogni modo sono in casi eccezionali rilasciare a terzi una copia cartella clinica. Anche qualora ciò dovesse accadere, per le ragioni di studio citate, essa non potrà riportare alcun elemento identificativo del paziente.

E con queste info su documentazione sanitaria e privacy si conclude questa nostra guida. Ma qualora volessi approfondire ulteriormente o studiare queste tematiche, ti consigliamo di dare un’occhiata alla lista dei master area medico-sanitaria di Unicusano.

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